상급종합병원에서 건강보험이 적용되는 외래 진료를 받으려면 원칙적으로 1단계 의료기관의 진료의뢰서(요양급여의뢰서)가 필요합니다. 응급·분만 등은 예외입니다. 대형 병원 진료를 계획한다면 먼저 의원·병원·종합병원(1단계 의료기관)에서 진료를 받고 의뢰서를 받아 둡니다.
상급종합병원은 일반 병원과 무엇이 다른가요?
의료기관은 규모와 기능에 따라 의원급, 병원급, 종합병원, 상급종합병원으로 나뉩니다. 보건복지부 제5기(2024~2026년) 상급종합병원 지정 보도자료에 따르면 상급종합병원은 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 말합니다.
이러한 역할 구분 때문에 건강보험은 요양급여(건강보험이 적용되는 진료)를 단계별로 나누어 운영합니다. 상급종합병원을 제외한 의원·병원·종합병원 진료가 1단계, 상급종합병원 진료가 2단계에 해당합니다. 진료의뢰서는 1단계에서 2단계로 넘어갈 때 제출하는 서류입니다.
진료의뢰서 없이 상급종합병원에 가면 어떻게 되나요?
예외에 해당하지 않는데 진료의뢰서를 내지 않으면, 1단계 요양급여를 거치도록 한 원칙에 따라 상급종합병원 외래 진료의 건강보험 적용이 달라질 수 있습니다. 국민건강보험공단 안내는 1단계 요양급여를 받은 뒤 2단계 요양급여를 받도록 정하고 있습니다. 따라서 아래 예외에 해당하지 않는다면 방문 전에 1단계 의료기관에서 진료의뢰서를 받아 두어야 건강보험이 적용되는 진료로 접수할 수 있습니다.
1단계 요양급여를 거치지 않고(진료의뢰서 없이) 2단계 요양급여를 받을 수 있는 경우가 있습니다. 국민건강보험공단 안내에 따른 경우는 다음 일곱 가지입니다.
- 응급의료에 관한 법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우
- 분만을 하는 경우
- 치과에서 요양급여를 받는 경우
- 장애인복지법 제32조에 따른 등록 장애인이나 재활치료가 필요하다고 인정되는 사람이 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우
- 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우
- 해당 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우
- 혈우병 환자가 요양급여를 받는 경우
기준은 개정될 수 있으므로 국민건강보험공단 안내에서 최신 내용을 확인합니다. 본인 상황이 예외에 해당하는지 확신이 서지 않을 때는 방문 예정인 병원 원무 창구에 미리 문의하면 접수 단계의 혼선을 줄일 수 있습니다.
의료기관 종별 진료의뢰서 필요 여부
의료기관 종별로 요양급여 단계와 진료의뢰서 필요 여부, 예외를 정리하면 다음과 같습니다.
| 의료기관 종별 | 요양급여 단계 | 진료의뢰서 | 예외 |
|---|---|---|---|
| 의원·병원·종합병원 | 1단계 | 불필요 | 해당 없음 |
| 상급종합병원 | 2단계 | 원칙적으로 필요 | 응급환자·분만·치과·재활의학과(등록 장애인 등)·가정의학과·해당 기관 근무 가입자·혈우병 환자 |
진료의뢰서는 어떤 순서로 준비하면 되나요?
요양급여의뢰서는 의뢰하는 1단계 요양기관이 발급합니다. 실무적으로는 다음 순서를 따르면 누락을 줄일 수 있습니다.
- 증상과 관련된 진료과의 의원이나 병원을 먼저 방문해 진료를 받습니다.
- 의사에게 상급종합병원 진료가 필요한지 상담하고, 필요하다면 진료의뢰서 발급을 요청합니다.
- 의뢰서에 진료과와 의뢰 사유가 적혀 있는지, 예약할 진료과와 맞는지 살펴봅니다.
- 검사 결과지, 영상 자료 사본, 복용 약 목록은 진료에 참고할 수 있도록 함께 챙겨 둡니다.
- 예약 시 의뢰서 지참·제출 방식을 병원에 확인하고 첫 방문일에 제출합니다.
예를 들어 무릎 통증으로 정형외과 의원에서 진료를 받은 뒤 상급종합병원 진료가 필요하다는 상담을 받았다면, 의뢰서의 진료과가 정형외과로 적혀 있는지 확인하고 상급종합병원 정형외과로 예약합니다.
치료가 끝난 뒤에는 환자 동의를 전제로 종합병원 이하 의료기관으로 되돌려 보내는 회송 절차가 이어질 수 있습니다. 회송되면 이후 진료는 상급종합병원이 아닌 가까운 의료기관에서 이어 받게 됩니다.
자주 묻는 질문
진료의뢰서를 가져가지 않았다면 어떻게 해야 하나요?
의뢰서를 발급받았으나 두고 온 경우에는 발급한 1단계 의료기관에 다시 발급을 요청합니다. 아직 발급받지 않았다면 1단계 의료기관에서 먼저 진료를 받고 의뢰서를 받아야 합니다.
종합병원과 상급종합병원은 어떻게 구분하나요?
상급종합병원은 종합병원 가운데 보건복지부가 지정한 곳입니다. 지정은 기수별로 기간을 정해 이루어지므로, 방문 예정인 병원이 현재 상급종합병원인지는 보건복지부 최신 지정 발표나 해당 병원 안내에서 확인합니다.
응급실로 상급종합병원에 가면 의뢰서가 없어도 되나요?
응급의료에 관한 법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자라면 의뢰서 제출의 예외에 해당합니다. 기준은 응급실을 방문했는지가 아니라 법상 응급환자에 해당하는지입니다.
상급종합병원 가정의학과 진료도 의뢰서가 필요한가요?
필요하지 않습니다. 국민건강보험공단 안내는 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우를 1단계 요양급여를 거치지 않아도 되는 예외로 정하고 있습니다.